Cassazione Penale Sentenza n. 3869/18 - Responsabilità del medico di medicina generale - Paziente deceduto per le complicanze della frattura, non tempestivamente diagnosticata dal MMG - ha omesso di visitare un paziente disabile sofferente per dolore all'arto infriore fratturato e per questo colpito anche da complicazione trombo-embolica. Seppure vi furono altre negligenze successive a quella del MMG per il principio dell'affidamento esse non rilevano nella stessa misura di quelle del medico generalista di fiducia se non furono in grado di sostituirsi nella funzione di garanzia impedendo l'evento dannoso. Dunque il secondo evento colposo non può essere considerato causa eccezionale e sopravvenuta sufficiente da sola a produrre l'evento, come sostenuto dalla difesa del medico generalista. FATTO: il paziente deceduto era persona con tetraparesi spastica e cerebropatia e per tali patologie era ricoverato da diversi anni presso il centro di riabilitazione ove il medico generalista condannato doveva recarsi per svolgere l'attività di medico di base. Il paziente aveva riportato, in costanza di ricovero in riabilitazione, la frattura del femore destroe il medico generalista era stato chiamato perché il paziente accusava dolore alla coscia destra e non stava in piedi.Il medico di base aveva omesso di visionare gli arti inferiori del paziente e la frattura era stata accertata circa 1 mese dopo e in seguito a ricovero ospedaliero. Pochi giorni dopo il ricovero il paziente era deceduto a causa della mancata diagnosi e cura della frattura per una complicanza dovuta a tromboembolia polmonare. La colpa contestata era la mancata prevenzione dell'embolia polmonare con eparina. Elemento aggravante la mancanza del massimo scrupolo e attenzione in una persona affetta da un quadro patologico complesso (tetraparesi spastica).Tale omissione ha costituito grave negligenza, poiché il medico generalista di base avrebbe dovuto visitare il paziente accorgendsi della gamba gonfia e dolentee tempestivamente diagnosticare o sospettare la presenza di una occlusione vascolare e chiedere immediatamente ulteriori accertamenti quali una radiografia e un doppkler arterovenoso

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L'incompleta o alterata tenuta della cartella clinicanon può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente ma solamente per la parte accusata di aver arrecato un danno al paziente. Così la pensa la Suprema Corte di Cassazione, sentenze numero n. 6209 del 31/3/2016 e n. 22639/2016 del 8 novembre 2016. Il caso trattato dall'ultima delle due ultime sentenze della S.C. riguarda un paziente che lamentava di aver subito ben due operazioni dannose. Per questo motivo già risultava complesso individuare il nesso etiologico tra dinamica dei fatti e responsabilità medica ma anche accertare che misura percentuale attribuire alle diverse responsabilità dei medici citati in giudizio. In casi del genere il diritto consolidato fa riferimento  al «principio di vicinanza della prova» per attribuire le diverse fattispecie di responsabiità e commisurare i risarcimenti. Succedeva che le sentenze di primo e di secondo grado davano ragione ai medici e torto al paziente con motivazioni alquanto bizzarre se non esilaranti in diritto, utilizzando il principio del "in dubbio pro reo" perchè l'esame delle lacunose cartelle cliniche risultava non sufficentemente esaustivo a causa dell'incompletezza dei documenti. Il paradossa stava proprio in questo, anzi. Le sentenze di merito escludevano il nesso fra le condotte del medici e il danno (o le complicazioni) patite da paziente mentre la sentenza della S.C. n. 22639/2016 rimetteva le cose a posto evitando la beffa di far far gravare sul paziente le conseguenze della lacunosa compilazione della documentazione clinica da parte dei medici. Le  corti di merito risultavano aver ignorato la perizia di parte attorea laddove argomentava che la complicanza lamentata da paziente «è certamente da attribuire a un evento iatrogeno in relazione a una terapia e ne derivavano conseguenze non meglio precisabili per la scarsa compilazione della cartella». Il ricorso per Cassazione veniva fondato dai ricorrenti sul presupposto che le omissioni sono imputabili ai medici a titolo di inesatto adempimento per difetto di diligenza (articolo 1176, secondo comma Cc) e che pertanto l'incompletezza non esclude il nesso eziologico tra la condotta colposa del medico e le conseguenze pregiudizievoli patite dal paziente. Dalla sentenza della Suprema Corte di Cassazione, n. 22639/2016 (con rinvio alla Corte 'Appello), si può dunque ricavare la seguente massima:

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La nuova dizione è inclusiva. Riguarda tutte le figure che si alternano o collaborano al capezzale del paziente cosa che impone agli esperti che dovranno valutare il danno attribuito alla struttura sanitaria di discriminare la categoria professioanle alla quale ascrivere, in tutto o in parte, il danno eccepito dal paziente. Quanto prima si riuscirà a coomprendere la fattispecie di danno e la misura percentuale di esso ascrivibile a una piuttosto che un'altra categoria di operatore sanitario, tanto prima si potrà comprendere che tipo di iniziativa assumere, se nei riguardi della struttura o piuttosto nei riguardi del medico (o dei medici) o piuttosto per entrame le categorie simultaneamente. Per l'opratore sanitario è prevista una esimente speciale, che può essere invocata in sede penalistica ma per la sola imperizia, in caso di accertamento di colpa grave. E, soprattutto, una volta dimostrato che l'operatore sanitario (più frequentemente il medico per il quale sono già previste) abbia seguito lineee guida appropriate per il caso specifico. Per la Suprema Corte di Cassazione le linee guida sono "regole di comportamento", un concentrato di sapere tecnico che costituisce la base dell'esperienza scientifica cui ogni operatore del caso deve rifarsi ma dalle quali può anche discostarsi per giustificato motivo (esempio il paziente deve necessariamente essere trattato in modo diverso da quanto suggerito dalle linee guida altrimenti, nel suo caso, si potrebbe prevedere un esito negativo). Caso analogo, ma più cogente rispetto alle linee guida, è quello delle "buone pratiche clinico-assistenziali" che devono ispirare la condotta dei sanitari nel caso di mancanza di almeno una linea guida di riferimento per il caso che deve trattare.  Si trtta di strumenti (come le linee guida) ma più severi delle linee guida, definiti anche check list. Ove il sanitario (medico o altra professionalità sanitaria) sia in grado di imostrare al giudice penale di aver osservato "le buone pratiche clinico-assistenziali"e sempre che il suo operato sia immune da altri profili di incolpazione (negligenza/imprudenza) allora può essere mandato asolto anche nel caso di colpa grave per imperizia, secondo la Legge Gelli-Bianco. Ma si registra già un "notevole fermento" nell'ambito della giurisprudenza di legittimità. La nuova disciplina introdotta dalla conversione in legge del disegno Gelli-Bianco è la legge del 8 Marzo 2017, n. 24 (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica, Serie Generale, n. 64, del 17 marzo 2017, entrata in vigore il 1 aprile 2017).